SELASA , 29 NOPEMBER 2019

INSTRUMEN PENILAIAN

LOMBA SEKOLAH SEHAT BAGI SMP/MTs.

SMP/MTs

Nama Sekolah/Madrasah : SMP NEGERI 28 TANGERANG

Alamat : JL. Raden fata Rt. 01/01 No.01

Paninggilan Utara Ciledug

Telepon : 021 73460472

Nama Puskesmas Pembina : Puskesmas Paninggilan Utara

Kabupaten/Kota : Kota Tangerang

Provinsi : Banten

ITEM YANG DINILAI

RANGE

NILAI

NILAI YANG DIBERIKAN

KET

Ruang Kepala Sekolah

1.

Kebersihan dan kerapihan ruangan

a. Bersih

- tidak ada debu

- tidak ada sarang laba-laba

- tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit-langit

- tidak ada sampah (kecuali ditempat sampah)

20

20

20

20

V

V

V

V

Nilai kumulatif (dijumlahkan)

Uji usap dengan tissu

b. Rapi

- buku dan berkas tersusun rapi pada

tempatnya

20

V

2.

Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi

b. Luas lubang ventilasi < 10% dari luas lantai

0

50

c. Luas ventilasi > 10 % dari luas lantai atau pakai AC

100

V

3

Letak ventilasi

a. Tidak ada ventilasi atau atau jika AC tidak berfungsi

0

Jika AC tidak berfungsi, jendela harus dibuka (untuk pertukaran udara)

Bisa membaca dengan jarak 30 Cm dari buku, diuji denga menyalakan lampu

b. Di satu sisi dinding

c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan

50

75

d. Di dua sisi dinding berhadapan atau AC berfungsi

4. Pencahayaan

a. Kurang terang

b. Terang dengan bantuan lampu

atau terang alami

100

50

100

V

Jumlah nilai halaman 1

400

ITEM YANG DINILAI

RANGE

NILAI

NILAI YANG DIBERIKAN

KET

Ruang Guru

5.

Kebersihan dan Kerapihan ruangan

a. Bersih

- tidak ada debu

- tidak ada sarang laba-laba

- tidak ada bekas bocor lama pada

dinding dan langit-langit

- tidak ada sampah (kecuali ditempat sampah)

20

20

20

20

V

V

V

V

Nilai kumulatif (dijumlahkan)

Uji usap dengan tissu

b. Rapi

- Buku dan berkas tersusun rapi pada tempatnya

20

V

6.

Ventilasi tidak termasuk jendela

a. Tidak ada ventilasi atau atau jika AC tidak berfungsi

b. Luas lubang ventilasi < 10% dari luas lantai

0

50

c. Luas lubang ventilasi >10% dari luas lantai

100

V

7.

Letak ventilasi

a. Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak berfungsi

0

Jika AC tidak berfungsi, jendela harus dibuka (untuk pertukaran udara)

b. Di satu sisi dinding

c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan

50

75

d. Di dua sisi dinding berhadapan atau AC berfungsi

100

V

8.

Pencahayaan

a. Kurang terang

50

Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku

b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alami

100

V

Jumlah nilai halaman 2

400

ITEM YANG DINILAI

RANGE

NILAI

NILAI YANG DIBERIKAN

KET

Ruang Kelas

9.

Kebersihan dan Kerapihan ruang

Bersih :

- Tidak ada coretan di meja murid & guru

- Tidak ada bekas bocor lama

- Tidak ada sampah/kotoran di lantai

- Tidak ada coretan di dinding

- Tdk ada debu

- Tidak ada sarang laba-laba

- Tidak ada sampah dilaci

Rapi :

- Buku dan berkas tersusun rapi pada tempatnya

5

10

10

15

15

15

15

15

V

V

V

V

V

V

V

V

Tidak ada coretan dan sampah

Nilai kumulatif (dijumlahkan)

10.

Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak berfungsi

b. Luas lubang ventilasi < 20% dari luas lantai

0

50

c. Luas lubang ventilasi > 20% dari luas lantai

100

V

11.

Letak Ventilasi

a. Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak berfungsi

0

Jika AC tidak berfungsi, jendela harus dibuka (untuk pertukaran udara)

b. Di satu sisi dinding

c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan

d. Di dua sisi dinding berhadapan atau AC berfungsi

50

75

100

V

12.

Pencahayaan

a. Kurang terang

50

Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku

b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alami

100

V

13.

Rasio tempat cuci tangan dengan jumlah kelas

a. 1 : > 4

b. 1 : 3

25

50

c. 1 : 2

75

d. 1 : 1

100

V

Jumlah nilai halaman 3

500

ITEM YANG DINILAI

RANGE

NILAI

NILAI YANG DIBERIKAN

KET

14.

Akses tempat cuci tangan

a. Terkumpul di suatu tempat

50

b. Disekitar kelas

100

V

15.

Penggunaan air pada tempat cuci tangan

a. Tidak dengan air mengalir (tidak ada gayung, menggunakan satu wadah untuk bersama)

25

b. Bervariasi, dengan air mengalir dan tidak mengalir (lebih banyak menggunakan air tidak mengalir)

50

c. Bervariasi, dengan air mengalir dan

tidak mengalir ((lebih banyak menggunakan air mengalir)

75

d. Dengan air mengalir (menggunakan

gayung atau kran)

100

V

16.

Sabun pada tempat cuci tangan

a. Tidak ada sabun di semua tempat cuci tangan

0

b. Ada sabun < 50% dari jumlah tempat cuci tangan

50

c. Ada sabun ≥ 50% dari jumlah tempat

cuci tangan

75

d. Ada sabun di semua tempat cuci

tangan

100

V

17.

Jarak papan tulis dengan kursi terdepan

a. Semua kelas < 2,5 m

0

b. Jika lebih banyak kelas < 2,5 m

c. Jika lebih banyak kelas ≥ 2,5 m

50

75

d. Semua kelas > 2,5 m

100

V

18.

Kepadatan Ruang Kelas

a. Semua kelas < 1,75 m2 per murid

0

b. Jika lebih banyak kelas < 1,75 m2 per murid

25

c. Jika lebih banyak kelas > 1,75 m2 per murid

50

d. Semua kelas ≥ 1,75 m2 per murid

100

V

Jumlah nilai halaman 4

500

ITEM YANG DINILAI

RANGE

NILAI

NILAI YANG DIBERIKAN

KET

19.

Rasio tempat sampah dengan jumlah kelas

(didalam atau diluar kelas)

a. 1 : > 4

25

b. 1 : 3

50

c. 1 : 2

75

d. 1 : 1

100

V

20.

Tempat sampah di dalam dan atau di luar

a. Seluruhnya terbuka

25

b. Jika lebih banyak yang terbuka

50

c. Jika lebih banyak yang tertutup

d. Tertutup di setiap kelas

100

V

21.

Pemilahan sampah di luar kelas :

a. Seluruh kelas tempat sampahnya tidak dipilah

25

Keterangan pemilahan sampah minimal dua jenis:

Sampah basah (organik) dan sampah kering (anorganik)

b. Sebagian besar kelas, tempat sampahnya tidak dipilah

50

c. Sebagian besar kelas, tempat sampahnya dipilah

75

d. Seluruh kelas tempat sampahnya dipilah

100

V

Jumlah nilai halaman 5

300

ITEM YANG DINILAI

RANGE

NILAI

NILAI YANG DIBERIKAN

KET

22.

23.

Ruang Perpustakaan

Kebersihan dan kerapiha ruangan

Bersih

- Tidak ada coretan di meja murid & guru

- Tidak ada bekas bocor lama

- Tidak ada sampah/kotoran di lantai

- Tidak ada coretan di dinding

- Tdk ada debu

- Tidak ada sarang laba-laba

- Tidak ada sampah dilaci

b. Rapi :

- Buku dan berkas tersusun rapi pada tempatnya

Ventilasi (tidak termasuk jendela)

5

10

10

15

15

15

15

15

V

V

V

V

V

V

V

V

Tidak ada coretan dan sampah

Nilai kumulatif (dijumlahkan

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi

b. Luas lubang ventilasi < 20% dari luas lantai

0

50

c. Luas lubang ventilasi > 20% dari luas lantai atau pakai AC

100

V

24.

Letak Ventilasi

a. Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak berfungsi

0

Jika AC tidak berfungsi, jendela harus dibuka (untuk pertukaran udara)

b. Di satu sisi dinding

50

c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan

75

d Di dua sisi dinding berhadapan atau AC berfungsi

100

V

25.

Pencahayaan

Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku

a. Kurang terang

50

b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alami

100

V

26.

Buku-buku tentang kesehatan (selain buku pelajaran termasuk artikel dan majalah kesehatan)

a. 1 – 3 judul buku

50

b. 4 – 6 judul buku

75

c. > 6 judul buku

100

V

Jumlah nilai halaman 6

500

ITEM YANG DINILAI

RANGE

NILAI

NILAI YANG DIBERIKAN

KET

27.

28.

Tempat Ibadah

Kebersihan

a . Kurang bersih

b,Bersih

Kebersihan sarana ibadah :

50

100

V

a. Lantai/karpet/alas

25

V

Nilai kumulatif (dijumlahkan)

b. Kitab suci & perlengkapan ibadah

25

V

c. Rak/ lemari/ meja/ kursi

25

V

d. Tempat wudhu (termasuk toilet)/ tempat air suci/ tempat sesaji/ tempat dupa

25

V

29.

Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi

b. Luas lubang ventilasi < 20% dari luas lantai

0

50

Bisa membaca dengan

jarak 30cm dari buku

a. Luas lubang ventilasi > 20% dari luas lantai atau pakai AC

100

V

30.

Letak Ventilasi

a. Tidak ada ventilasi atau atau jika AC tidak berfungsi

0

Jika AC tidak berfungsi, jendela harus dibuka (untuk pertukaran udara)

b. Di satu sisi dinding

c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan

50

75

d. Di dua sisi dinding berhadapan atau AC berfungsi

100

V

31.

Pencahayaan

a. Kurang terang

50

b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alami

100

V

Ruang UKS

32.

Kebersihan dan kerapihan ruangan

a. Bersih

- Tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit-langit

10

V

- Tidak ada sampah (kecuali di tempat sampah

- Lantai bersih

- tempat tidur dan sprei bersih

- tempat cuci tangan bersih

- peralatan UKS bersih

- tidak ada debu

- tidak ada sarang laba-laba

b. Rapih

- Peralatan termasuk sprey

- Buku dan berkas tersusun rapih pada tempatnya

10

10

10

10

10

10

10

10

10

V

V

V

V

V

V

V

V

V

Nilai kumulatif (dijumlahkan

33.

Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi

b. Luas lubang ventilasi < 10% dari luas lantai

0

50

c. Luas lubang ventilasi > 10% dari luas lantai atau pakai AC

100

V

34.

Letak Ventilasi

a. Tidak ada ventilasi atau atau jika AC tidak berfungsi

0

Jika AC tidak berfungsi, jendela harus dibuka (untuk pertukaran udara)

b. Di satu sisi dinding

c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan

50

75

d. Di dua sisi dinding berhadapan atau AC berfungsi

100

V

35.

Pencahayaan

a. Kurang terang

50

b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alami

100

V

36.

Tempat cuci tangan di ruang UKS

a. Menggunakan air dalam wadah (tidak mengalir) tanpa sabun

25

Jumlah nilai halaman 8

800

ITEM YANG DINILAI

RANGE

NILAI

NILAI YANG DIBERIKAN

KET

b. Menggunakan air dalam wadah (tidak mengalir) dengan sabun

50

c. Menggunakan air mengalir tanpa sabun

75

d. Menggunakan air mengalir dengan sabun

100

V

37.

Tempat sampah

a. Tidak ada

0

b. Ada terbuka

50

c. Ada tertutup

100

V

38.

Perlengkapan ruang UKS

39.

Bahan dan obat-obatan P3K

a. Obat luka

b. Kain kasa steril

c. Kapas

d. Alkohol

e. Plester kecil untuk luka

f. Elastis verban

g. Plester

15

15

15

10

10

10

5

V

V

V

V

V

V

V

Jika spalk dan mitela

terletak di ruang

PMR

diminta untuk

diperlihatkan

Nilai kumulatif (dijumlahkan)

h. Verban

i. Spalk (penyangga patah tulang)

j. Mitela/ kain segitiga

k. Gunting

5

5

5

5

V

V

V

V

40.

Obat-obatan P3P

a. Obat turun panas/ obat pengurang sakit

b. Oralit

c. Talk atau bedak cair untuk gatal-gatal

d. Obat maag

e. Obat gosok

20

20

20

20

20

V

V

V

V

V

Nilai kumulatif (dijumlahkan)

41.

Kartu/ buku data kegiatan UKS

a. KMS AS/ Buku catatan pengukuran BB/TB

20

V

Nilai kumulatif (dijumlahkan)

b. Buku data hasil pemeriksaan kesehatan

20

V

c. Buku data rujukan kasus

20

V

d. Buku/ data harian & bulanan

20

V

e. Buku data kegiatan pembinaan UKS

20

V

42.

Tim pelaksana UKS

a. 2 unsur

25

b. 3 unsur

50

c. 4 unsur

75

d. 5 unsur atau lebih

100

V

43.

Bagan struktur organisasi

a. Tidak ada

0

b. Ada, tidak ditempel di dinding

75

c. Ada, ditempel di dinding

100

V

Jumlah nilai halaman 10

700

ITEM YANG DINILAI

RANGE

NILAI

NILAI YANG DIBERIKAN

KET

44.

Papan data kegiatan pelaksanaan UKS

a. Tidak ada

b. Ada, tidak ditempel di dinding

0

75

c. Ada, ditempel di dinding

100

V

45.

Jumlah program/ kegiatan Tim Pelaksana UKS

a. < 5 kegiatan

50

b. > 5 kegiatan

100

V

46.

Kerjasama Tim Pelaksana UKS tahun 2010 dengan

a. Komite Sekolah

25

V

Nilai kumulatif (dijumlahkan)

b. Dinas, instansi terkait lainnya (selain 4 instansi terkait)

25

V

c. Dunia usaha (selain industri rokok)

50

V

47.

Jumlah siswa yang sudah mengikuti pelatihan Kader Kesehatan Sekolah (dokcil/KKR, PMR, konselor sebaya)

Persentasi dari jumlah siswa kelas 7 & 8 (SMP)

a. < 5%

50

b. 5% - 10%

75

c. > 10%

100

V

48.

Guru dan atau kepala sekolah yang mengikuti pelatihan UKS

a. 1 orang, yang telah ditatar/ dilatih UKS

50

b. > 2 orang yang telah ditatar/ dilatih UKS

100

V

49.

Pemanfaatan ruang dan fasilitas UKS dalam 1 tahun terakhir

a. Sebagai sarana pelayanan

50

V

Nilai kumulatif (dijumlahkan)

b. Sebagai sarana pembelajaran

50

V

Jumlah nilai halaman 11

600

ITEM YANG DINILAI

RANGE

NILAI

NILAI YANG DIBERIKAN

KET

50.

Buku-buku pengetahuan/ media KIE tentang kesehatan

a. Buku pedoman tentang kesehatan UKS/UKGS

25

V

Nilai kumulatif (dijumlahkan)

b. Poster/ banner

25

V

c. Leaflet/ booklet

25

V

d. Lembar balik

25

V

Ruang Bimbingan Konseling (BK)

51.

Kebersihan dan kerapihan ruangan

a. Bersih :

- Tdk ada debu

- Tidak ada sarang laba-laba

- Tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit-langit

- Tidak ada sampah (kecuali di tempat sampah)

20

20

20

20

V

V

V

V

Uji usap dengan tisu

Nilai kumulatif (dijumlahkan)

b. Rapi :

Buku dan berkas tersusun rapi pada tempatnya

20

V

52.

Ventilasi (tidak termasuk jendela)

.

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi

0

b. Luas lubang ventilasi < 10% dari luas lantai

50

c. Luas lubang ventilasi > 10% dari luas lantai atau pakai AC

100

V

53.

Letak Ventilasi

a. Di satu sisi dinding atau jika ada AC tapi tidak berfungsi

50

Jika AC tidak berfungsi, jendela

harus dibuka (untukpertukaran udara

b. Di dua sisi dinding tidak berhadapan

75

c. Di dua sisi dinding berhadapan atau AC berfungsi

100

V

54.

Pencahayaan

a. Kurang terang

50

Bisa membaca dengan jarak

30cm dari buku

b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alami

100

V

Jumlah nilai halaman 12

500

ITEM YANG DINILAI

RANGE

NILAI

NILAI YANG DIBERIKAN

KET

55.

Program bimbingan dan konseling

a. Tidak ada

0

b. Ada, tidak terjadwal

50

c. Ada terjadwal

75

d. Ada terjadwal dan insidentil

100

V

56.

Program bimbingan dan konseling

a. Kesehatan mental remaja

20

V

b. Perilaku (merokok/napza, tawuran, KDRT)

20

V

Nilai kumulatif (dijumlahkan)

c. Kesehatan reproduksi

20

V

d. Kesehatan Inteligensi

20

V

e. Bimbingan karier

20

V

57.

Ruang untuk “konseling”

a. Tidak ada ruang konseling

0

b. Menggabung dengan tempat lain

50

c. Ada, tersendiri, tetapi tidak privasi

75

d. Ada dan privasi

100

V

58.

Tenaga yang memberikan konseling

a. Wali kelas

50

b. Guru lain yang sudah mendapat pelatihan terkait bimbingan dan konseling

75

c. Guru BK

100

V

59.

Kelengkapan ruang/ tempat konseling

a. Ada buku register saja

10

Nilai kumulatif (dijumlahkan)

Catat jenis kasus yang sering terjadi

b. Ada buku catatan siswa/ buku kasus

20

V

c. Ada buku rujukan

25

V

d. Ada catatan konseling perorangan

25

V

e. Ada lemari buku penyimpanan data siswa

10

V

f. Poster, leaflet, alat peraga, buku pedoman

Jumlah nilai halaman 13

10

V

500

Ruang laboratorium/ Ketrampilan/ Praktek/ workshop (untuk SMK disesuaikan dg program keahlian)

60.

Kebersihan dan kerapihan ruangan

a. Bersih:

- Dinding dan langit-langit

- Lantai

- Tempat cuci tangan/peralatan lab

- Peralatan Lab

- Tidak ada debu,

- Tidak ada sarang laba-laba,

b. Rapi :

- Peralatan tersusun rapi pada tempatnya

10

15

15

15

15

15

15

V

V

V

V

V

V

V

Untuk lab bahasa/budaya & komputer, pada point c tetap diberikan nilai penuh.

Nilai kumulatif (dijumlahkan)

61.

Ventilasi tidak termasuk jendela

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC tapi tidak berfungsi)

0

b. Luas lubang ventilasi < 10% dari luas lantai

50

c. Luas ventilasi > 10 % dari luas lantai atau pakai AC

100

V

62.

Letak ventilasi

a. Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak berfungsi

0

b. Di satu sisi dinding

c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan

50

75

d. Di dua sisi dinding berhadapan atau AC berfungsi

100

V

Jumlah nilai halaman 14

300

ITEM YANG DINILAI

RANGE

NILAI

NILAI YANG DIBERIKAN

KET

63.

Pencahayaan

a. Kurang terang

50

Bisa membaca dgn

jarak 30cm dari buku

b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alami

100

V

64.

Tempat cuci tangan di Ruang Laboratorium

a. Menggunakan air dengan wadah (tidak mengalir) tanpa sabun

25

Untuk lab bahasa/budaya & komputer, nilai nomor ini = 100

b. Menggunakan air dengan wadah (tidak mengalir) dengan sabun

50

c. Menggunakan air mengalir tanpa

sabun

75

d. Menggunakan air mengalir dengan sabun

100

V

65.

Tempat sampah

a. Tidak ada

0

b. Ada terbuka

50

c. Ada tertutup

100

V

v Kantin sekolah

66.

Letak kantin

a. Berhubungan langsung dengan KM/WC

0

b. Tidak berhubungan langsung dengan KM/WC

50

V

Nilai kumulatif (dijumlahkan)

c. Jarak < 20 m dari tempat penampungan sampah sementara

0

d. Jarak > 20 m dari Tempat Penampungan sampah sementara/ tidak ada tempat penampungan sampah sementara karena langsung diangkut

50

V

67.

Bebas serangga :

a. Ada lalat

0

b. Tidak ditemukan lalat sama sekali

100

V

Jumlah nilai halaman 15

500

TEM YANG DINILAI

RANGE

NILAI

NILAI YANG DIBERIKAN

KET

68.

Kebersihan dan kerapihan ruangan

a. Bersih:

- Dinding

- Lantai

- Langit-langit

20

20

15

V

V

V

- Tidak ada debu

- Tidak ada sarang laba-laba

Nilai kumulatif (dijumlahkan)

b. Rapi :

- Penataan alat makan

- Penataan makanan yang dijual

- Penataan peralatan masak dan makan yang dijual

15

15

15

V

V

V

69.

Kebersihan sarana kantin

a. Peralatan masak

b. Tempat menyimpan bahan makanan

c. Tempat pengolahan makanan

d. Tempat penyimpanan peralatan masak

e. Peralatan makan (piring, mangkok, sendok, garpu, sumpit, gelas)

f. Tempat cuci tangan

g. Tempat sampah

h. Tempat cuci peralatan makanan

i. Tempat penyajian/penutup makanan

10

10

10

10

10

10

10

15

15

V

V

V

V

V

V

V

V

V

Nilai kumulatif (dijumlahkan)

70.

Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Luas lubang ventilasi < 20% dari luas lantai

50

b. Luas lubang ventilasi > 20% dari luas lantai atau pakai AC

100

V

Jumlah nilai halaman 16

300

TEM YANG DINILAI

RANGE

NILAI

NILAI YANG DIBERIKAN

KET

71.

Letak ventilasi

a. Di satu sisi dinding atau jika ada AC tapi tidak berfungsi

0

b. Di satu sisi dinding

50

c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan

75

d. Di dua sisi dinding berhadapan atau AC berfungsi

100

V

72.

Pencahayaan

a. Kurang terang

50

b. Terang dengan bantuan lampu atau terang alami

100

V

73.

Makanan yang dijual mengandung

a. Sumber karbohidrat

25

V

Nilai kumulatif (dijumlahkan)

b. Sumber protein

25

V

c. Sumber vitamin dan mineral

- Sayur

- buah

25

25

V

V

74.

Penyajian makanan yang dijual

a. Disajikan di tempat terbuka, sebagian atau seluruh makanan terbuka

0

b. Disajikan di tempat terbuka, seluruh makanan terbungkus

50

c. Disajikan di tempat tertutup dan makanan tidak terbungkus

75

d. Semua disajikan dalam tempat tertutup dan semua makanan terbungkus

100

V

75.

Makanan kemasan (pabrikan) yang dijual

a. Ada label/ ijin BPOM/ Depkes

30

V

Nilai kumulatif (dijumlahkan)

b. Kemasan tidak rusak

30

V

c. Belum kadaluarsa

40

V

Jumlah nilai halaman 17

500

ITEM YANG DINILAI

RANGE

NILAI

NILAI YANG DIBERIKAN

KET

76.

Makanan dan minuman yang dijual

a. Diduga kuat ada yang mengandung zat pewarna dan atau pengawet yang dilarang

0

b. Tidak ada yang mengandung zat pewarna yang dilarang

100

V

77.

Makanan dan minuman yang dijual

a. Ada makanan yang ‘manis yg lengket’ dan atau minuman bersoda

0

Makanan manis lengket misalnya: dodol, permen, gulali, wajik, coklat.

b. Tidak ada makanan yang ‘manis yg lengket’ dan atau minuman bersoda

100

V

78.

Petugas / penjaga kantin

a. Pakaian bersih dan rapi

15

V

b. Menggunakan celemek

15

V

Nilai kumulatif (dijumlahkan)

Lihat kukunya

c. Menggunakan tutup kepala

15

V

d. Menggunakan alat/perlengkapan saat menjamah makanan

15

V

e. Tidak sedang menderita sakit; batuk, pilek, mata, kulit dan penyakit menular lainnya

g. Kuku terpotong pendek dan bersih

20

20

V

V

79.

Pencucian alat makan/ minum jajanan:

a. Menggunakan air dengan wadah (tidak mengalir) tanpa sabun

25

b. Menggunakan air dengan wadah (tidak mengalir) dengan sabun

50

c. Menggunakan air mengalir tanpa sabun

75

d. Menggunakan air mengalir dengan sabun

100

V

80.

Alat pengering perlengkapan makan

a. Lap kotor

0

b. Lap bersih

50

c. Lap bersih & terpisah dengan lap yg lain

75

d. Dikeringkan/ ditiriskan di rak

100

V

81.

Tempat cuci tangan di kantin

a. Menggunakan air dengan wadah (tidak mengalir) tanpa sabun

25

b. Menggunakan air dengan wadah (tidak mengalir) dengan sabun

50

c. Menggunakan air mengalir tanpa sabun

75

d. Menggunakan air mengalir dengan sabun

100

V

82.

Tempat sampah

a. Tidak ada

0

b. Ada tapi terbuka

50

c. Ada tertutup

100

V

83.

Pengawasan kantin sekolah dilakukan oleh

a. Kader Kesehatan Sekolah (KKR)

25

b. Guru Pembina UKS

50

c. Kader Kesehatan Sekolah dan Guru Pembina UKS

75

d. Dilakukan oleh a, b dan petugas kesehatan

100

V

84.

Saluran pembuangan air limbah kantin

a. Tidak disemen, terbuka, mengalir

b. Disemen, terbuka, mengalir lancar

c. Disemen, tertutup, mengalir lancar

25

50

100

V

Jumlah

Kamar mandi, WC dan Peturasan

900

85.

Kebersihan

a. Semua kamar mandi/ WC/ Peturasan kotor

0

b. Sebagian besar kamar mandi/ WC/ Peturasan kotor

25

c. Sebagian besar kamar mandi/ WC/ Peturasan bersih

75

d. Semua kamar mandi/ WC/ Peturasan bersih

100

V

86.

Bau kamar mandi/WC

a. Semua kamar mandi/WC bau tidak sedap

0

b. Sebagian besar kamar mandi/WC bau tidak sedap

25

c. Sebagian kecil kamar mandi/WC bau tidak sedap

75

d. Semua kamar mandi/WC tidak bau

100

V

87.

Ventilasi

a. Semua lubang ventilasi luasnya < 30% dari luas lantai

0

b. Sebagian besar lubang ventilasi luasnya < 30% dari luas lantai

25

c. Sebagian besar lubang ventilasi luasnya > 30% dari luas lantai

75

d. Semua lubang ventilasi luasnya > 30% dari luas lantai atau pakai AC

100

V

88.

Letak ventilasi

a. Tidak ada ventilasi atau jika exhaust fan tidak berfungsi

0

b. Di satu sisi dinding

50

c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan

75

d. Di dua sisi dinding berhadapan atau exhaust berfungsi

100

V

89.

Pencahayaan

a. Kurang terang

50

b. Terang dengan bantuan lampu/terang alami

100

V

90.

Penampungan atau bak air pada WC/KM:

a. Seluruhnya kotor/ berlumut

0

b. > 50% kotor/ berlumut

25

c. < 50% kotor/ berlumut

75

d. Seluruhnya bersih

100

V

91.

W C

a. Sebagian berfungsi

50

b. Semua berfungsi

100

V

92.

Saluran/ tempat penampungan kotoran

a. Tidak dialirkan ke septik tank

0

b. Dialirkan ke septik tank

100

V

93.

Air pada WC/KM

a. Seluruhnya tidak mencukupi

50

b. Sebagian yang mencukupi

75

c. Seluruhnya mencukupi

100

V

94.

Jentik di lingkungan sekolah bak mandi, vas bunga, tempat minum burung, dispenser, ember, kaleng bekas, dll)

a. Ada jentik

0

b. Tidak ada jentik

100

V

95.

Alat mengambil air/ gayung secara umum

a. Ada, tidak aman

50

Tidak membahayakan, tajam, berkarat, berlumut/licin

b. Ada, aman, bersih

100

V

96.

Proporsi jumlah WC/ Urinoir terhadap siswa laki-laki

Ket. Jika tidak dipisah, gunakan proporsi WC/ jamban terhadap peserta didik perempuan

Misal: Jumlah siswa laki-laki 100, siswa perempuan 200, WC 10, maka perbandingan WC dengan peserta didik adalah 10:300=1:30, lihat nilai proporsi perempuan yaitu 75, nilai untuk no. 91 dan 92.

a. 1 : > 70

25

b. 1 : 60

50

c. 1 : 50

75

d. 1 : 40

100

V

97.

Proporsi jumlah WC terhadap siswa perempuan termasuk WC guru

a. 1 : > 50

25

b. 1 : 40

50

c. 1 : 30

75

d. 1 : 25

100

V

98.

Jumlah alat dan bahan pembersih

Ket. Alat dan bahan pembersih:

- Sikat lantai

- Sapu lantai

- Sabun

- disinfektan

- kamper

- sikat WC

- (termasuk yang ada di gudang)

a. Ada, 1 macam

25

b. Ada, 2 macam

50

c. Ada, 3 macam

75

d. Ada 4 macam atau lebih untuk seluruh keperluan WC/KM

100

V

Jumlah

1400

ITEM YANG DINILAI

RANGE

NILAI

NILAI YANG DIBERIKAN

KET

99.

Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat

v Halaman, pekarangan dan pagar

Halaman:

Tidak becek Tidak menjadi tempat bersarang dan berkembangbiaknya serangga/ binatang pengerat Ada tempat untuk upacara/ olahraga/ aula Tersedia saluran penuntasan air hujan yang diresapkan ke dalam tanah atau dialirkan ke saluran umum Bersih

10

20

20

20

30

V

V

V

V

V

100.

Tanaman perindang dan tanaman hias

a. Tanaman perindang minimal 2

25

V

b. Tanaman hias beragam minimal 10 jenis

25

V

Nilai kumulatif (dijumlahkan)

c. Tanaman hias tertata rapi

25

V

d. Tanaman tidak membahayakan

25

V

101.

Kebun sekolah/ apotik hidup

a. Beragam minimal 7 jenis

25

V

Nilai kumulatif (dijumlahkan)

b. Ditata rapi

25

V

c. Diberi nama/ label

25

V

d. Di manfaatkan

25

V

102.

Pagar :

a. Terawat baik

20

V

b. Bersih

20

V

Nilai kumulatif (dijumlahkan)

c. Aman bagi warga sekolah

30

V

d. Berfungsi sebagai pelindung

30

V

103.

Penerapan kawasan tanpa rokok di sekolah/ madrasah

a. Tidak dilaksanakan

0

b. Dilaksanakan (tidak ada yang merokok di lingkungan sekolah

100

V

Cek pada siswa

104.

Sekolah sebagai kawasan tanpa rokok

a. Tidak ada himbauan

b. Ada himbauan tertulis/ poster/ stiker/ spanduk

c. Ada kebijakan dari kepala sekolah

0

50

50

V

V

Nilai kumulatif

(lihat dokumen)

Jumlah nilai halaman 23

600

ITEM YANG DINILAI

RANGE

NILAI

NILAI YANG DIBERIKAN

KET

105.

Kegiatan pemberantasan jentik & sarang nyamuk (PSN)

a. PSN minimal dilaksanakan < 1 kali dalam seminggu

25

b. Seminggu 1 kali

50

c. Seminggu > 1 kali

100

V

106.

Suasana lingkungan sekolah, lokasi /letak sekolah

a. Nyaman

40

V

Nilai kumulatif (dijumlahkan)

b. Asri

30

V

c. Teduh

30

V

v Sampah dan Air Limbah

107.

Tempat penampungan sampah sementara

a. Dibuat lubang di tanah terbuka

25

b. Dibuat dari pasangan batu bata/ drum terbuka

50

c. Dibuat dari pasangan batu bata/ drum tertutup

75

d. Sampah diangkut langsung keluar lingkungan sekolah termasuk yang dibawa ke tempat pembuatan kompos

100

V

108.

Pengangkutan sampah

a. Diangkut ke tempat pembuangan sampah akhir di luar sekolah tidak setiap hari, > 3 hari

25

b. Diangkut ke tempat pembuangan sampah akhir di luar sekolah tidak setiap hari, < 3 hari

75

c. Diangkut langsung setiap hari

100

v

Jumlah nilai halaman 24

500

ITEM YANG DINILAI

RANGE

NILAI

NILAI YANG DIBERIKAN

KET

109.

Jarak penampungan sampah sementara dari ruang kelas terdekat

a. < 10 m

0

b. > 10 m atau tidak ada karena diangkut langsung di luar sekolah

100

V

110.

Saluran pembuangan air limbah

a. Tidak disemen, terbuka, mengalir

25

Masuk ke poin WC

b. Disemen, terbuka, mengalir lancar

50

c. Disemen, tertutup, mengalir lancar

100

V

111.

Pembuangan air limbah

a. Dialirkan dengan saluran air ke sungai/ badan air

0

b. Dialirkan ke kolam di lingkungan sekolah atau di luar lingkungan sekolah

50

c. Dialirkan ke saluran parit umum

75

d. Dialirkan ke sumur resapan yang tertutup

100

V

112.

Jarak penampungan air limbah dengan sumber air bersih

a. < 10 m

0

b. ≥10 m/ PAM

100

V

113.

Penanganan limbah laboratorium

a. Sekolah yang menghasilkan limbah B3:

- Bercampur dengan air limbah lainnya

0

B3 : Bahan Beracun dan Berbahaya (formalin, H2O2 amoniak)

- Dilakukan pengenceran limbah sebelum dialirkan/ dialirkan ke penampungan khusus

100

V

b. Sekolah yang tidak menghasilkan limbah B3

Jumlah nilai halaman 25

500

ITEM YANG DINILAI

RANGE

NILAI

NILAI YANG DIBERIKAN

KET

v Air Bersih

114.

Jarak sumber air bersih dari sumur peresapan/ septik tank dan sumber pencemaran

Sumber pencemaran:

- Penampungan limbah

- Penampungan sampah

a. < 10 m

0

b. > 10 m/ menggunakan PAM

100

V

115.

Kondisi kualitas fisik air

a. Tidak berwarna

40

V

Ada pertimbangan kondisi geografis

Nilai kumulatif

b. Tidak berbau

30

V

c. Tidak berasa

30

V

116.

Ketersediaan air bersih di sekolah

a. Kurang mencukupi

50

b. Mencukupi untuk seluruh keperluan sekolah

100

V

v Pendidikan Kesehatan

117.

Pendidikan Kesehatan Reproduksi Remaja (KRR) dan pendidikan kesehatan lainnya:

Materi pendidikan KRR :

- HIV-AIDS, IMS, ISR

- Haid, mimpi basah

- Kehamilan termasuk KtD

- Gizi remaja

- Tumbuh kembang remaja

- Narkoba (termasuk rokok)

- P3K

- Penyakit lainnya (P3P)

- PHBS

a. Diberikan 3-4 materi

25

b. Diberikan 5-6 materi

50

c. Diberikan 7-8 materi

75

d. Diberikan >8 materi

Catatan :

Digali melalui DKT dengan siswa

100

V

118.

Guru yang mengajar pendidikan kesehatan

a. Tidak membuat satuan kegiatan harian/ mingguan

25

Jumlah nilai halaman 26

400

ITEM YANG DINILAI

RANGE

NILAI

NILAI YANG DIBERIKAN

KET

b. Membuat satuan kegiatan harian / mingguan sendiri tetapi tidak rutin

50

c. Membuat satuan kegiatan harian/ mingguan secara rutin

100

V

119.

Peranserta siswa dalam program UKS

a. Penyuluhan

b. Penjaringan kesehatan/ pemeriksaan kesehatan berkala

c. P3P dan P3K

d. Pengawasan kantin

e. Pemberantasan Sarang Nyamuk

f. Pemanfaatan kebun sekolah/ apotik hidup (tanaman obat keluarga

50

50

50

50

50

50

V

V

V

-

V

V

Nilai kumulatif (dijumlahkan)

120.

Peran siswa/jumantik dalam kebersihan kelas, kebun sekolah termasuk pemeriksaan jentik

Ket. Harus dibuktikan dengan dokumen piket, misal : jadwal dan kegiatan yang dilakukan

a. Siswa/jumantik tidak berperan

0

b. Siswa/jumantik berperan ada piket kelas tapi masih ada sampah/ jentik

50

c. Siswa/jumantik berperan ada piket kelas, bersih dan tidak ada jentik

100

V

121.

Tingkat pengetahuan siswa tentang Pendidikan Kesehatan (dengan kuesioner terlampir)

122.

Pemantauan kebugaran jasmani

Ditanyakan kpd guru penjaskes/ orkes

Norma yg digunakan:

-TKJI, lari 2,4 km, lari 15mnt, blep test, havard step test (naik turun bangku), atau lainnya

a. Tidak dilakukan

0

b. Dilakukan tidak menggunakan norma

c. Dilakukan menggunakan norma tetapi tidak semua kelas

50

75

d. Dilakukan menggunakan norma di semua kelas

100

V

Jumlah nilai halaman 27

550

ITEM YANG DINILAI

RANGE

NILAI

NILAI YANG DIBERIKAN

KET

123.

Kegiatan ekstrakurikuler yang berhubungan dengan perilaku berisiko (bahaya rokok dan narkoba, HIV-AIDS, seks bebas, kesehatan reproduksi dll)

a. Tidak ada

0

b. Ada 1 – 2 kali/ tahun

50

c. Ada cukup banyak dan aktif

100

V

v Pelayanan kesehatan

124.

Penyuluhan kesehatan satu tahun terakhir (tahun 2019)

Ditambah gigi mulut dan flu burung (H1N1)

a. 1 – 3 jenis materi

b. 4 – 6 jenis materi

c. 7 – 9 jenis materi

d. > 10 jenis materi

25

50

75

100

V

Catatan :

Penyuluhan yg dilakukan oleh: puskesmas, BNK, Komite sekolah, Ortu murid, LSM

125.

Ketrampilan siswa dalam penanganan P3K

Diperagakan siswa penanga

nan

- pingsan

- kecelakaan

- cedera patah tulang)

a. Satu jenis penanganan P3K

50

b. Dua jenis penanganan P3K

75

V

c. Tiga jenis penanganan P3K

100

126.

Ketrampilan siswa dalam penanganan Pertolongan Pertama pada Penyakit (P3P)

Diperagakan siswapenanga

nan

a. Satu jenis penanganan P3P

50

- demam

- pusing

- muntah

- diare)

b. Dua jenis penanganan P3P

75

c. Tiga jenis penanganan P3P

100

V

127.

Kegiatan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan kesehatan berkala siswa

Nilai kumulatif

Untuk ragam kegiatan penjaringan masuk penilaian TP

a. Tidak ada

0

b. Penjaringan kesehatan

50

c. Pemeriksaan kesehatan berkala

100

V

Jumlah nilai halaman 28

475

ITEM YANG DINILAI

RANGE

NILAI

NILAI YANG DIBERIKAN

KET

128.

Kegiatan Kader Kesehatan Remaja (KKR) termasuk PMR dan konselor sebaya

a. Diskusi kelompok tentang Kespro, Narkoba, HIV-AIDS, DBD, kesehatan lingkungan dll

50

V

b. Pendidikan kecakapan hidup sehat (drama, puisi dan debat tentang kesehatan remaja

50

V

Nilai kumulatif

(dijumlahkan)

c. Majalah dinding/ poster tentang kesehatan remaja

50

V

Jumlah nilai halaman 28

150

JUMLAH NILAI AKHIR

12.775

Catatan :

1. Apakah ditemukan bau tidak sedap (pesing dan bau tinja) di lingkungan sekolah

2. Apakah ditemukan data-data yang baru dipersiapkan

3. Apakah ditemukan asbak, puntung, bungkus, abu dan bau rokok di lingkungan sekolah

4. Apakah masyarakat sekitar sekolah merasa nyaman atau tidak terhadap perilaku siswa